Nome _____________________________________________________________________________

Empresa _______________________________________

Contribuinte nº.  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Morada ____________________________________________________________________________

Código Postal ______________

Telefone ____________________ Fax ____________________

E-mail ___________________________________

Quantidade e modo de pagamento

|___|___| Anuário(s)

pPor favor, enviar à cobrança / Pagamento ao correio contra entrega do documento

pJunto cheque à ordem da APCC - Cheque n.º ____________________, no valor total (Anuário+portes

de envio) € _________,___.

pPor favor, debitar no meu cartão de crédito  p Visa

                          p Mastercard / Eurocard

                          p American Express

Valor total de (Anuário + portes de envio) € _________,___.

N.º do cartão:                         |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Válido até:                             ___________ / ___________

Nome:                                   _______________________________________________________

Assinatura do titular:              _______________________________________________________